Modulo BLSD Istruttori

Modulo BLSD Istruttori

Indietro

Ciao ,
compila la seguente scheda di adesione

Buon lavoro!

Cognome

Nome

Codice Fiscale

E-mail

Luogo di nascita

Data di nascita

Comune residenza

Indirizzo residenza

Numero di telefono

Rapporto di lavoro

Ruolo

Professione

Disciplina

Iscrizione all'ordine

Denominazione Ordine

Città di iscrizione Ordine

Numero iscrizione Ordine

Dichiara di essere in possesso

Rilasciato il

Allega copia dell’attestato

non avere sanzioni disciplinari nel biennio precedente superiore al rimprovero scritto

non avere accertamenti medici che limitino la capacità lavorativa

di dare la disponibilità a ricoprire l’incarico qualora assegnato

Acconsento al trattamento dei dati personali presenti nel modulo di registrazione in base all'art. 13 del D.Lgs. 196/2003 e all'art. 13 GDPR 679/16